REVIVE

Leerdoelen

• Je leert welke aanpassingen mogelijk zijn om de stralingsdosis te reduceren.
• Je leert wat het effect van aanpassingen is op de stralingsdosis.
• Je leert wanneer het zinvol is om een loodschort aan te bieden.

Risico
Elke röntgenafbeelding is een afweging tussen de risico's door blootstelling en de gezondheidsvoordelen door radiodiagnostiek. Als een vrouw zwanger is geldt dit dubbelop, de risico's gelden hier immers ook het ongeboren kind.  Het kan voorkomen dat je als MBB'er twijfelt of de aangevraagde techniek wel passend is voor een vrouw die zwanger is, ofwel omdat de aanvrager zich niet bewust was van de zwangerschap ten tijde van de aanvraag, ofwel omdat de aanvrager zich onvoldoende bewust is van de risico's van de radiodiagnostiek (bv. CT bekken), ofwel omdat de aanvrager zich onvoldoende bewust is van alternatieve technieken. Als je twijfelt over een aanvraag bij een zwangere vrouw waarbij de uterus in of nabij het field of view ligt, overleg dan met de radioloog.

Quote focusgroep ReViVe: "Ja maar ik wil een loodschort want ik krijg de foto en ik voel me dan beschermd. De discussie bij een fotootje, dan geef ik het schort maar."

Quote focusgroep ReViVe: "Ik zou dat zelf niet doen, ook al vragen ze erom want je bevestigt de angst want dat horen weer familie/ kennissen  en zwangere vrouwen leven natuurlijk in een omgeving waarbij een hele hoop anderen in dezelfde leeftijd zitten dus je bevestigt hiermee het risico."

Loodschort 
Een loodschort houdt strooistraling tegen die van buitenaf het lichaam binnendringt. 

Bij het maken van een thoraxopname heeft het aanbieden van een loodschort geen effect. De meeste strooistraling zal niet van buitenaf, maar vanuit het lichaam zelf komen, door het diafragma (middenrif) heen. Het loodschort beschermt daar niet tegen. 

De geabsorbeerde dosis in de uterus bij een opname van de extremiteiten is verwaarloosbaar klein, waardoor een loodschort weinig toegevoegde waarde heeft bij deze opnamen. Wanneer je een loodschort aanbiedt in een situatie waarin een loodschort niet nodig is, geef je een signaal af dat de situatie toch niet veilig is voor het ongeboren kind. Hiermee voed je ook de discussie die er op sociale media gevoerd wordt over de risico's van röntgenstraling voor het ongeboren kind. Beter is het om geen loodschort aan te bieden en rustig uit te leggen dat een loodschort geen extra bescherming biedt en dat de stralenlast voor het ongeboren kind verwaarloosbaar klein is. De IAEA adviseert in navolging van ICRP 84  geen loodschort te geven (1,10).

Optimale beeldkwaliteit
Door o.a. aanpassen van buisspanning (kV) en buislading (mAs)of door te diafragmeren kan de dosis die de foetus ontvangt mogelijk verkleind worden. Voorkom daarbij wel dat de beeldkwaliteit te slecht wordt waardoor een opname mogelijk opnieuw gemaakt moet worden.

Quote focusgroep ReViVe: "Ik denk als je opeens over dosis reductie moet nadenken bij een zwangere vrouw, dan ben je inderdaad met de rest van al je patiënten niet goed bezig."

In de onderstaande tabel uit het WHO rapport, 2016 staan voorbeelden van het effect van een aantal parameters op de dosis en beeldkwaliteit bij CT en röntgenopnames (Decrease  = verminderen en Increase = toenemen) (4).

Tabel 5. Effect van het aanpassen van parameters op de aangeboden dosis. Vertaald uit het rapport van de WHO (4). 

Genoemde effecten gelden alleen als alle andere parameters hetzelfde blijven. Houd er rekening mee dat een lagere dosis vaak resulteert in verhoging van ruis in het beeld. Kwalitatieve beeldvorming probeert juist de goede balans tussen deze factoren te bereiken.

Dosis-reducerende maatregelen
In het rapport van het RIVM over radiologie bij kinderen – Inventarisatie van de Nederlandse praktijk met de focus op dosis-reducerende maatregelen - uit 2014 zijn verschillende maatregelen geïnventariseerd die in de Nederlandse praktijk worden gebruikt om de dosis te reduceren, zie figuur 8 en 9 (11).  Belangrijke noot: deze dosis-reducerende maatregelen zijn mogelijk niet allen conform de geldende richtlijnen, maar bieden een overzicht van de in de praktijk toegepaste mogelijkheden. 

Figuur 8. Dosis-reducerende maatregelen bij röntgenopnamen. Aantal keren genoemd door medewerkers van deelnemende radiologie afdelingen in Nederland. 

Figuur 9. Dosis-reducerende maatregelen voor CT. Aantal keren genoemd door medewerkers van deelnemende radiologie afdelingen in Nederland. 

Diagnostische Referentieniveaus (DRN)
In 2001 is een demonstratieproject gestart om praktische patiëntendosimetrie in Nederland te bevorderen en te standaardiseren. Aan het project hebben 11 afdelingen radiologie meegewerkt. Aan de hand van dosimetrieprotocollen hebben deze afdelingen voor verschillende typen radiologische verrichtingen dosismetingen uitgevoerd: hand/bucky technieken, mammografie, doorlichtingsopnamen en verschillende CT-onderzoeken. Voor 45 klinische indicaties is op deze manier de patiëntendosis bepaald.

Uit dit project blijkt  dat de effectieve doses voor een AP-(Anterior Posterior) bekkenopname variëren van 0,09 tot 0,66 mSv. Dit betekent dat de patiëntdosis bij een bekkenopname in het ene ziekenhuis  een factor 7 hoger ligt dan in een ander ziekenhuis. 

Diagnostische referentieniveaus zijn dosiswaarden die voor radiologische verrichtingen zijn vastgesteld. Diagnostische referentiewaarden hebben betrekking op de stralingsbelasting van patiënten met een normaal postuur of een standaardfantoom. DRN's kunnen worden gebruikt om te controleren hoeveel straling op een afdeling gebruikt wordt bij een bepaalde verrichting. Het RIVM heeft onderzoek gedaan naar de DRN's voor een aantal ziekenhuizen en verrichtingen. Hieruit blijkt dat er aanzienlijke verschillen zijn tussen de ziekenhuizen (11). 

Bij iedere patiënt die radiodiagnostiek ondergaat is het nodig om de gebruikte instellingen kritisch te beschouwen en zo nodig aanpassingen te doen om de aangeboden dosis te verlagen (11).